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珠山区健康扶贫建档立卡贫困人口医疗保障实施方案
作者:  来源:  发布时间:2018/4/2  【字体:  

 

珠山区健康扶贫建档立卡贫困人口医疗保障实施方案

 

为贯彻落实《中共江西省委、江西省人民政府关于全力打好精准扶贫攻坚战的决定》精神,充分发挥政府职能作用,提高建档立卡贫困人口医疗保障水平,切实解决贫困群众看病就医问题,最大限度避免因病致(返)贫,特制定本方案(本实施方案暂定执行到2020年)。
    一、对象范围

全区建档立卡贫困人口。

二、目标任务
   通过财政补贴建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险和商业补充医疗保险,实现建档立卡贫困人口参保率100%;对在市内定点医疗机构住院或按规定办理转诊手续市外住院的建档立卡贫困人口,个人医疗费用支出控制在医疗总费用的10%以内;到2020年,确保个人承担住院总费用比例不超过10%,因病致(返)贫问题得到有效解决。
   三、政策措施
    (一)住院费用兜底
  建立医疗保障脱贫专项基金,基金账户设在医保局,专项用于医疗保障脱贫工作,对参加基本医疗保险的建档立卡贫困人口,在市内定点医疗机构住院或经按规定办理转诊手续市外住院的医疗费用,经基本医疗保险、民政救助、城乡居民大病保险、重大疾病商业补充保险四道保障线后未达到90%补偿比例的剩余部分,由政府设立的医疗保障脱贫专项基金给予全额兜底,确保个人承担住院医疗费用比例不超过10%。

(二)规范医疗服务行为
  建档立卡贫困患病人口原则上在市内定点医疗机构按分级诊疗原则就近治疗,确需转外地治疗的,必须按规定办理转诊手续。医疗机构应严格按照医保报销目录使用药品、诊疗项目和医疗服务设施项目,严格控制大处方、大检查、过度治疗。使用自费药品、诊疗项目和医疗服务设施项目,应遵循临床必需的原则,经相关专业副主任以上职称医师会诊、医院院长签字确认。对建档立卡贫困人口实施过度医疗,导致医疗费用过快上涨的,要严肃追究收治医疗机构及责任医生的相关责任。

(三)结算方式

首先由城乡居民基本医疗保险和民政医疗救助按规定予以报销救助,进入了城乡居民大病保险及重大疾病商业补充保险的按规定予以报销,剩余未达到90%部分由医疗保障脱贫专项基金全额兜底,具体报销方式见珠山区健康扶贫医疗兜底保障实施细则(附件)。

四、保障措施

(一)强化组织领导

各部门要进一步提高认识,切实增强做好医疗保障扶贫工作的紧迫感和责任感,加强领导,落实责任。要构建“政府统筹协调、部门各负其责、乡镇组织实施、群众积极参与”的组织体系,把该项工作纳入重要议事日程和目标管理,成立相应的领导机构并明确办事机构,结合实际制定切实可行的措施,明确目标、责任、任务和进度,统筹实施。
   (二)明确责任分工
  扶贫部门要严格审核建档立卡贫困人口政策保障资格,协助人社和卫生计生行政部门分别录入基本医疗保险信息库和基层医疗卫生机构管理信息系统,根据动态管理情况,提供最新识别详实资料;

财政部门要将医疗保障脱贫资金纳入年初财政预算,及时拨付兜底资金,定期会同相关部门分析资金使用情况,共同研究解决资金使用过程中出现的问题,确保资金安全;
  人社部门要确保各项医疗保障政策落地,及时升级完善医保信息系统,主动协调相关部门对建档立卡贫困人口提供优质、快捷医保服务;
    民政部门要整合各项社会救助政策,统筹各种救济力量,对建档立卡贫困人口实施精准救助;
    卫生计生部门要督促医疗机构规范医疗服务行为,履行服务职能,提高医疗服务质量,指导医疗机构完善医疗扶贫公示制度;

相关部门要加强配合,严厉查处医患双方共同串通骗取医保脱贫资金的行为,涉嫌违法的要依法坚决打击。
   (三)坚持长效管理
  进一步构建齐抓共管的工作格局,建立健全以资金为基础、以政策为手段、以保障为根本的医疗保障脱贫工作长效管理机制,推动工作持续健康发展,把对建档立卡贫困人口医疗保障脱贫工作纳入规范化、制度化轨道。强化目标考核,加强督导检查,建立定期通报和联席会议制度,解决工作实施过程中存在的问题,确保工作实效性和目标任务的完成。
  五、实施时间
  本实施方案从印发日期起开始执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:

珠山区健康扶贫医疗兜底保障实施细则

 

第一条  为保证健康扶贫建档立卡贫困人口医疗保障实施方案贯彻执行到位,扎实推进健康扶贫工作,制定本实施细则。

第二条  健康扶贫医疗兜底保障对象为由扶贫部门确认的建档立卡农村贫困人口,实行动态管理,已脱贫人口按规定在一定时期内继续享受政府兜底保障政策。区扶贫办要建立健全建档立卡贫困人口精准识别和退出机制,依据规定对已脱贫人口和新增贫困人口进行确认和调整,及时交换至“一站式”结算信息系统,确保贫困人口识别精准、身份信息准确完整。同时,做好因病致贫、返贫人口患病核查工作,及时更新维护数据信息。

第三条  建档立卡贫困人口就诊实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的确定、管理等与城乡居民基本医保定点医疗机构一致。建档立卡贫困人口在市内定点医疗机构就诊,取消住院预付金,实行先诊疗后付费。出院时持住院相关材料到医院“一站式”服务窗口缴纳10%个人自付费用即可办理出院。基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助及政府兜底补偿费用由定点医疗机构垫付。建档立卡贫困人口在市外或非即时结算医院住院的,持相关住院材料到区医保局结算,贫困人口只需缴纳10%个人自付费用,基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助、政府兜底补偿费用由区医保局医疗保障脱贫专项基金垫付。

第四条  垫付资金结算方式。医疗机构每月末将垫付的补偿费用及相关票据进行分类汇总后,报送至区医保局。医保局通知区扶贫办、区民政局和承办大病保险及商业补充保险的保险公司取回医疗机构垫付款及医保局垫付款的相关票据进行审核。各相关部门在10个工作日内进行审核,在完成审核后5个工作日内向医疗机构和区医保局支付垫付款。发票、出院小结、结算单等原始票据由区医保局保存,区扶贫办、区民政局、保险公司以各医疗机构和医保局每月垫付资金汇总表及发票、出院小结、结算单复印件为结算依据。

第五条  定点医疗机构应严格执行城乡居民基本医保政策相关规定,规范诊疗服务行为,严格执行出入院标准。因患者及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付,因医疗机构截留病人或无故拖延治疗时间,不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用,由医疗机构承担,均不纳入兜底保障范围。

第六条  建档立卡贫困人口就诊应严格实行定点诊疗、基层首诊、分级转诊和双向转诊制度。原则上在市内定点医疗机构就诊,市外转诊实行备案管理。除急诊、急救等特殊情况外,未经转诊自行到非定点医疗机构就诊发生的医药费用不纳入兜底保障范围。急危重症等未及时实行备案转诊的,先向区医保局电话报告并在5个工作日内补办转诊手续。

第七条  建档立卡贫困人口不服从分级诊疗管理,以及达到出院标准不愿出院或不服从双向转诊管理的,不享受兜底保障政策。达到出院标准或医院书面通知要求出院而不愿出院的,由医疗机构通知竟成镇政府劝离出院;对拒不听从劝告的,与其他扶贫政策联动进行约束。

第八条  定点医疗机构应按照要求,及时改造升级相关信息系统,与基本医保、民政救助信息系统互联互通,全面实现贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算。

第九条  区政府各相关单位和部门要做好资金筹集、拨付和监管等工作,不得拖欠医疗机构和医保经办机构垫付资金。要实时监控基本医保、医疗救助等基金运行、使用情况,切实防范基金风险,确保基金安全。

第十条  坚持正确舆论导向,统一政策解释和宣传口径,加强健康脱贫政策与成效宣传。通过宣传教育,使各级干部统一思想认识,广大贫困人口了解掌握政策,社会各界理解支持,营造实施健康脱贫工程的良好氛围,增强脱贫攻坚的信心和决心。

第十一条  下列费用不纳入医疗保障脱贫专项基金支付范围:

(一)服务项目类:陪护费、洗理费、优质优先费、自请特别护理等特需服务费;大于50元/日以上部分床位费;

(二)非疾病治疗项目类:各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术;各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒酒等项目;各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费用;各种预防、保健性(除围产期保健)项目;医疗咨询、医学研究、医疗鉴定等项目;膳食费、营养费。

(三)诊疗设备及医用材料类:应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;各种康复性器具,如眼镜、义齿、义眼、义颌、假发、义肢、助听器、矫形鞋垫、矫形鞋等;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。

(四)治疗项目类:各类器官或组织移植的人类器官源或获取器官源、组织源等费用;各种生理缺陷治疗,如近视、失聪、腋臭、口吃、斜视、先天性斜颈、多指、“O”形腿、“X”形腿、等矫形及正颌、镶牙的治疗;气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、食疗法、磁疗法等项目;各种不育(孕)、性功能障碍、毒品、麻醉药品成瘾症等。

(五)药品类:所有《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2016年修订)目录外的进口药品,因疾病治疗必须使用且无国产药品可替代的除外;非病情所需使用的药品。

(六)其它:因打架斗殴、酗酒、交通事故、自杀自残、医疗事故、违法犯罪所发生的医疗费用及卖淫嫖娼引起的性病及后遗症;挂床住院发生的诊疗医药费用;出国以及出境期间发生的一切医疗费用;各种科研性、临床验证性诊疗项目;医疗收费中项目不明的其它费用;未经物价部门批准的项目。

第十二条  本实施细则由区卫生计生委、区医保局、区扶贫办负责解释。

 

 



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